dzisiaj jest: 16 grudnia 2017. imieniny: Albina, Zdzisław
wersja polska
Aktualności
deklaracja oczyszczalnie

Deklaracja przystąpienia do projektu

pn.: „Budowa przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie gminy Korczew, etap 4”

 

 

Ja, …...................................................................................................................................................

 (imię i nazwisko)

nr dowodu osobistego................................PESEL…..................................,telefon…..........................

 

niniejszym

 

deklaruję wolę przystąpienia do planowanego przez Gminę Korczew przy współudziale środków zewnętrznych zadania inwestycyjnego pn.: „Budowa przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie gminy Korczew, etap 4.”,

 

Jednocześnie oświadczam, iż wyrażam zgodę na umiejscowienie indywidualnej przydomowej oczyszczalni ścieków na terenie mojej* nieruchomości położonej w miejscowości..........................., numer domu………………...…... oznaczonej numerem ewidencyjnym ….........................................

 

 

Oświadczam, iż posiadam prawo do dysponowania nieruchomością dla celów budowlanych na podstawie................................................................................................................................................

    (wymienić podstawę dysponowania np. numer aktu notarialnego)

 

 

Liczba osób zamieszkujących gospodarstwo domowe………………..

 

Jestem właścicielem gospodarstwa rolnego o powierzchni …………/Nie jestem właścicielem gospodarstwa rolnego (właściwe podkreślić).

 

Nieruchomość zamieszkała: całorocznie  sezonowo (od…………. do……………….)

 

Powyższe dane podaję świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu Karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3.

 

Złożenie deklaracji nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie.

 

 

 

….............................................................

 (imię i nazwisko) 

 

 

*w przypadku gdy nieruchomość jest własnością kilku współwłaścicieli deklarację podpisują wszyscy współwłaściciele nieruchomości

 WZÓR DEKLARACJI
« powrót